Данієлян Т. Ю., лікар-гінеколог вищої категорії, д.м.н., головний лікар ТОВ «Медична студія», м. Перм
Данієлян Н. А., лікар-дерматовенеролог, ТОВ «Медична студія», м. Перм
Актуальність проблеми. Наразі охорона репродуктивного здоров'я населення є пріоритетним і визначальним завданням державної політики в галузі охорони здоров'я. Однією з найактуальніших і поки що не вирішених проблем репродуктивного здоров'я залишається невиношування вагітності. Частота випадків переривання вагітності становить 10-20%, причому 75-80% посідає першу половину вагітності – до 12 тижнів. Нині у Росії щорічно відбувається до 170 тис. мимовільних абортів. При цьому не враховується велика кількість перервань вагітності, що субклінічно протікають, у перші тижні. На жаль, сучасна тенденція така, що частота невиношування вагітності невпинно зростає.
Найчастішою причиною порушення репродуктивного здоров'я жінок є запальні захворювання органів малого тазу. У Росії запальні захворювання органів репродукції становлять від 28 до 34% у структурі гінекологічної захворюваності та не мають тенденції до зниження.
Серед запальних захворювань статевих органів важливе місце займає хронічний ендометрит, максимальна частота якого спостерігається у жінок репродуктивного віку. Наявність хронічного ендометриту призводить до порушення менструального циклу, репродуктивної функції, є причиною безпліддя, невдалих спроб екстракорпорального запліднення при перенесенні ембріона в матку, невиношування вагітності, ускладнень перебігу вагітності та пологів.
Хронічний ендометрит – неминучий наслідок внутрішньоматкової загибелі ембріона – необхідно усувати протягом перших трьох місяців після переривання вагітності. Це дозволить зберегти наступну вагітність у 67% жінок. За відсутності терапії сприятливий результат очікує лише 18% пацієнток. Однак реальність така, що реабілітацію проходять лише 4% жінок.
Частота хронічного ендометриту у жінок з невиношування вагітності становить від 33 до 70%..Хронічний ендометрит – це клініко-морфологічний синдром, в результаті персистуючого пошкодження ендометрію інфекційним агентом виникають множинні вторинні морфофункціональні зміни, що порушують циклічну біотрансформацію та дефіцитарність рецепторного поля ендометрію. Зрештою, це призводить до переривання вагітності. Клінічно безсимптомний запальний процес в ендометрії є наявність асоціацій облігатно-анаеробних мікроорганізмів, а також персистенцію умовно-патогенної флори та персистенцію вірусів.
Сама природа подбала про збереження здоров'я плодовмістилища, створивши чудовий протиінфекційний механізм, представлений нормальною топографією органів жіночої статевої сфери, фізіологічним біоценозом піхви та компонентами місцевого імунітету. Навіть при дії негативних факторів фізіологічний захист здатний встояти, проте слід пам'ятати, що його можливості не безмежні. Умови нашого життя все більше і більше ускладнюються, і це позначається на всіх аспектах, у тому числі на стані мікробіома.
Фактор харчування та інфекції, стрес і недостатній сон, вільна доступність фармакопрепаратів та самолікування, електромагнітні випромінювання – всі ці впливи наче перевіряють на міцність «захисний замок» репродуктивної системи.
Мета дослідження. Оцінка ефективності та безпеки застосування КФС у комплексній терапії прегравідарної підготовки у жінок з невиношуванням вагітності в плані запобігання репродуктивним втратам.
Об'єкт та методи дослідження. Усім жінкам проводили клінічні та спеціальні методи дослідження відповідно до медичних стандартів.
Клінічне обстеження включало аналіз анамнестичних даних, скарг, оцінку об'єктивного статусу, гінекологічне обстеження.
Відокремлюване з органів репродукції оцінювали бактеріоскопічно та бактеріологічно. Верифікація ІПСШ проводилася за допомогою ПЛР.
За допомогою ультразвукової діагностики визначали розміри матки, яєчників, зміну структури ендометрію відповідно до фази менструального циклу. Для аналізу стану ендометрію проводили такі діагностичні заходи: контрольний аспірат – біопсія ендометрію на 20-24 день циклу з наступним імуногістохімічним дослідженням..
Критерієм включення пацієнток у дослідження з'явилися клініко-інструментально-лабораторні підтвердження невиношування вагітності в першому триместрі (мимовільні викидні на малому терміні та вагітності, що не розвиваються).
Відповідно до цілей та завдань дослідження всі обстежені жінки (57 чол.) були поділені на дві групи.
Основна група – 38 жінок з вагітністю, що не розвивається (11 чол.) і мимовільним абортом у першому триместрі в анамнезі (27 чол.), які отримували лікування в плані прегравідарної підготовки за запропонованою нами методикою (комплексна терапія з використанням КФС).
>Група порівняння – 19 жінок з вагітністю, що не розвивається (5 чол.) і мимовільним абортом у першому триместрі в анамнезі (14 чол.), які отримували прегравідарну підготовку за стандартною медикаментозною схемою.
Середній вік пацієнток становив 26,5 років у діапазоні від 19 до 40 років. 30 жінок (52%) розпочали статеве життя до 17 років, шкідливі звички спостерігалися у 9 (15%). Різні екстрагенітальні захворювання були виявлені у 45 жінок (80%): ВСД – 14 (24,5%), хвороби нирок – 7 (12,2%), захворювання травного тракту – 9 (15,7%), органів дихання – 8 (14%), захворювання щитовидної залози – 4 (7%) та інші. На одну жінку припадало від 2-х до 3-х гінекологічних захворювань: хронічний цервіцит, аднексит, ендометрит, міома матки, аденоміоз, бактеріальний вагіноз.
Моноінфекція з порожнини матки була виявлена лише у 11 жінок (19,25%), а у 48 (84,2%) обстежуваних патогенні мікроорганізми зустрічалися в асоціаціях. Найбільш поширеними поєднаннями інфекційних агентів були бактеріально-вірусні. При порівнянні частоти ІПСШ у групі пацієнток порівняння з невиношуванням вагітності та в основній групі пацієнток достовірних відмінностей виявлено не було.
Динамічний ультразвуковий моніторинг ендометрію в процесі спостереження дозволив виявити ендометріальну дисфункцію, що характеризується наявністю атрофічного ендометрію, що не відповідає дням менструального циклу. М-ехо на 6-8 день менструального циклу склало не більше 3,8+-0,2 мм в обох групах пацієнток.
При гістологічному дослідженні ендометрію, отриманого шляхом пайпель-тесту, відзначався осередковий фіброз строми та склеротичні зміни стінок спіральних артерій, що свідчило про наявність хронічного ендометриту з ураженням рецепторного апарату ендометрію у жінок, які страждають на невиношування вагітності..
Загалом у хворих, які ми спостерігали, відзначався низький індекс соматичного здоров'я, ранній статевий дебют, гінекологічні захворювання на фоні ІПСШ, артифікаційні та спонтанні аборти, а також внутрішньоматкові маніпуляції в анамнезі.
Оцінка ефективності проведених курсів лікування проводилася за такими параметрами:
- Купування клінічних симптомів захворювання
- Відновлення ультразвукової картини ендометрію (розмір товщини ендометрію в динаміці циклу вихідно та після лікування)
- Дані імуногістохімічного дослідження ендометрію
- Частота настання вагітності
- Відстеження перебігу вагітності у разі її настання
Методи лікування. Нами розроблено методичні рекомендації щодо застосування КФС у пацієнток з невиношуванням вагітності з урахуванням двофазного менструального циклу та відповідно доби.
Таб. 1. Застосування КФС з урахуванням двофазного менструального циклу та відповідно доби у жінок з невиношуванням вагітності.
| Перша фаза менструального циклу | Друга фаза менструального циклу | |
|---|---|---|
| До 16.00 | КФЗ №1, 3, 13, 16, «ЖІНОЧИЙ ОБЕРІГ», «КОХАННЯ», «УСПІХ», КФС «золотої» серії | КФC №1, 3, 15, «ЖІНОЧИЙ ОБЕРІГ», «ЗДОРОВЕ ПОКОЛІННЯ», КФС «золотої» серії |
| Після 16.00 | КФC №2, 3, 8, 13, 16, «ЖІНОЧИЙ ОБЕРІГ», «КОХАННЯ», «ГАРМОНІЯ», КФС «золотої» серії | КФC №2, 3, 8, 13, 15, «ЖІНОЧИЙ ОБЕРІГ» «ЗДОРОВЕ ПОКОЛІННЯ», КФС «золотої» серії |
КФС №13 «ЗДОРОВИЙ ІНТЕЛЕКТ» також важливий для подружжя: він допомагає зачати та виносити здорову дитину.
Результати:
- Відновлення нормального менструального циклу відзначалося у всіх пацієнток основної групи та у 10 (52,6%) групи порівняння.
- Купування больових відчуттів спостерігалося у всіх пацієнток.
- За даними бактеріологічного дослідження після лікування зростання умовно-патогенних мікроорганізмів (факультативно-анаеробних, грампозитивних, грамнегативних, грибів) було пригнічено, відновлено нормоценоз у всіх пацієнток..
- При ультразвуковому дослідженні М-луна на 6-8 день та на 20-22 день менструального циклу середні показники товщини ендометрію були достовірно меншими у пацієнток групи порівняння. Порівняльна характеристика показала, що проліферація ендометрію у першу фазу циклу у хворих групи порівняння склала 4,1+-0,1 мм, а у пацієнток основної групи – 6,4+-1,1 мм. У другу фазу циклу секреторний ендометрій у хворих групи порівняння становив 8,9+-1,1 мм, а у пацієнток основної групи – 13+-1,2 мм.
- Результати морфологічного дослідження біоптату ендометрію виявили відновлення морфологічної структури ендометрію у всіх жінок основної групи, включаючи відсутність запальних інфільтратів та скорочення площі склеротичних змін, а також був відзначений повноцінний ендометрій, що відповідає секреторній фазі циклу з відновленням рецепторного апарату ендометрію. У 8 пацієнток (42%) групи порівняння виявлено відставання у розвитку ендометріальних залоз та слабка передецидуальна реакція навколо спіральних артеріол, тобто. недостатньо виражений рецепторний апарат клітин ендометрію.
- Відстеження перебігу вагітності у жінок з невиношуванням показало такі результати. Біохімічна вагітність була зафіксована у всіх пацієнток. Успішне продовження та завершення вагітності своєчасними пологами спостерігалося у всіх жінок основної групи (100%) та у 10 (52,6%) групи порівняння.
Висновок. Ведення пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності та хронічним ендометритом є складним процесом і, безумовно, сприятливим результатом лікування хронічного ендометриту є настання та виношування вагітності. Прегравідарна підготовка, що включає адекватне лікування в комплексі з КФС, справді здатна запобігти репродуктивним втратам.
.