Даниелян Т. Ю., врач-гинеколог высшей категории, д.м.н., главный врач ООО «Медицинская студия», г. Пермь
Даниелян Н. А., врач-дерматовенеролог, ООО «Медицинская студия», г. Пермь
Актуальность проблемы. В настоящее время охрана репродуктивного здоро вья населения является приоритетной и определяющей задачей государственной политики в области здравоохранения. Одной из наиболее актуальных и пока не решенных проблем репродуктивного здоровья остается невынашивание беременности. Частота случаев прерывания беременности составляет 10-20%, причем 75-80% приходится на первую половину беременности – до 12 недель. В настоящее время в России ежегодно происходит до 170 тыс. самопроизвольных абортов. При этом не учитывается большое количество субклинически протекающих прерываний беременности в самые первые недели. К сожалению, современная тенденция такова, что частота невынашивания беременности неуклонно растет.
Наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин являются воспалительные заболевания органов малого таза. В России воспалительные заболевания органов репродукции составляют от 28 до 34% в структуре гинекологической заболеваемости и не имеют тенденции к снижению.
Среди воспалительных заболеваний половых органов важное место занимает хронический эндометрит, максимальная частота которого наблюдается у женщин репродуктивного возраста. Наличие хронического эндометрита приводит к нарушению менструального цикла, репродуктивной функции, является причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения при переносе эмбриона в матку, невынашивания беременности, осложнений течения беременности и родов.
Хронический эндометрит – неизбежное следствие внутриматочной гибели эмбриона – необходимо устранять в течение первых трех месяцев после прерывания беременности. Это позволит сохранить последующую беременность у 67% женщин. При отсутствии терапии благоприятный исход ожидает только 18% пациенток. Однако, реальность такова, что реабилитацию проходят лишь 4% женщин.
Частота хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности составляет от 33 до 70%. Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и дефицитарность рецепторного поля эндометрия. В конечном итоге это приводит к прерыванию беременности. Клинически бессимптомный воспалительный процесс в эндометрии представляет собой наличие ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также персистенцию условно-патогенной флоры и персистенцию вирусов.
Сама природа позаботилась о сохранении здоровья плодовместилища, создав великолепный противоинфекционный механизм, который представлен нормальной топографией органов женской половой сферы, физиологическим биоценозом влагалища и компонентами местного иммунитета. Даже при воздействии негативных факторов физиологическая защита способна устоять, однако следует помнить, что ее возможности не безграничны. Условия нашей жизни все более и более усложняются, и это сказывается на всех ее аспектах, в том числе на состоянии микробиома.
Фактор питания и инфекции, стресс и недостаточный сон, свободная доступность фармакопрепаратов и самолечение, электромагнитные излучения – все эти воздействия словно проверяют на прочность «защитный замок» репродуктивной системы.
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности применения КФС в комплексной терапии прегравидарной подготовки у женщин с невынашиванием беременности в плане предотвращения репродуктивных потерь.
Объект и методы исследования. Всем женщинам проводили клинические и специальные методы исследования согласно медицинским стандартам.
Клиническое обследование включало анализ анамнестических данных, жалоб, оценку объективного статуса, гинекологическое обследование.
Отделяемое из органов репродукции оценивали бактериоскопически и бактериологически. Верификация ИППП проводилась с помощью ПЦР.
С помощью ультразвуковой диагностики определяли размеры матки, яичников, изменение структуры эндометрия соответственно фазе менструального цикла. Для анализа состояния эндометрия проводили следующие диагностические мероприятия: контрольный аспират – биопсия эндометрия на 20-24 день цикла с последующим иммуногистохимическим исследованием.
Критерием включения пациенток в исследование явились клинико-инструментально-лабораторные подтверждения невынашивания беременности в первом триместре (самопроизвольные выкидыши на малом сроке и неразвивающиеся беременности).
В соответствии с целями и задачами исследования все обследованные женщины (57 чел.) были разделены на две группы.
Основная группа – 38 женщин с неразвивающейся беременностью (11 чел.) и самопроизвольным абортом в первом триместре в анамнезе (27 чел.), получавших лечение в плане прегравидарной подготовки по предложенной нами методике (комплексная терапия с использованием КФС).
Группа сравнения – 19 женщин с неразвивающейся беременностью (5 чел.) и самопроизвольным абортом в первом триместре в анамнезе (14 чел.), получавших прегравидарную подготовку по стандартной медикаментозной схеме.
Средний возраст пациенток составил 26,5 лет в диапазоне от 19 до 40 лет. 30 женщин (52%) начали половую жизнь до 17 лет, вредные привычки наблюдались у 9 (15%). Различные экстрагенитальные заболевания были выявлены у 45 женщин (80%): ВСД – 14 (24,5%), болезни почек – 7 (12,2%), заболевания пищеварительного тракта – 9 (15,7%), органов дыхания – 8 (14%), заболевания щитовидной железы – 4 (7%) и прочие. На одну женщину приходилось от 2-х до 3-х гинекологических заболеваний: хронические цервицит, аднексит, эндометрит, миома матки, аденомиоз, бактериальный вагиноз.
Моноинфекция из полости матки была обнаружена только у 11 женщин (19,25%), а у 48 (84,2%) обследуемых патогенные микроорганизмы встречались в ассоциациях. Наиболее распространенными сочетаниями инфекционных агентов были бактериально-вирусные. При сравнении частоты ИППП в группе пациенток сравнения с невынашиванием беременности и в основной группе пациенток достоверных различий выявлено не было.
Динамический ультразвуковой мониторинг эндометрия в процессе наблюдения позволил выявить эндометриальную дисфункцию, характеризующуюся наличием атрофического эндометрия, не соответствующего дням менструального цикла. М-эхо на 6-8 день менструального цикла составил не более 3,8+-0,2 мм в обеих группах пациенток.
При гистологическом исследовании эндометрия, полученного путем пайпель-теста, отмечался очаговый фиброз стромы и склеротические изменения стенок спиральных артерий, что свидетельствовало о наличии хронического эндометрита с поражением рецепторного аппарата эндометрия у женщин, страдающих невынашиванием беременности.
В целом, у наблюдаемых нами больных отмечался низкий индекс соматического здоровья, ранний половой дебют, гинекологические заболевания на фоне ИППП, артифициальные и спонтанные аборты, а также внутриматочные манипуляции в анамнезе.
Оценка эффективности проведенных курсов лечения проводилась по следующим параметрам:
- Купирование клинических симптомов заболевания
- Восстановление ультразвуковой картины эндометрия (размер толщины эндометрия в динамике цикла исходно и после лечения)
- Данные иммуногистохимического исследования эндометрия
- Частота наступления беременности
- Отслеживание течение беременности в случае ее наступления
Методы лечения. Нами разработаны методические рекомендации по применению КФС у пациенток с невынашиванием беременности с учетом двухфазного менструального цикла и соответственно времени суток.
Таб. 1. Применение КФС с учетом двухфазного менструального цикла и соответственно времени суток у женщин с невынашиванием беременности.
| 1-ая фаза менструального цикла | 2-ая фаза менструального цикла | |
|---|---|---|
| До 16.00 | КФС №1, 3, 13, 16, «ЖЕНСКИЙ ОБЕРЕГ», «ЛЮБОВЬ», «УСПЕХ», КФС «золотой» серии | КФС №1, 3, 15, «ЖЕНСКИЙ ОБЕРЕГ», «ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ», КФС «золотой» серии |
| После 16.00 | КФС №2, 3, 8, 13, 16, «ЖЕНСКИЙ ОБЕРЕГ», «ЛЮБОВЬ», «ГАРМОНИЯ», КФС «золотой» серии | КФС №2, 3, 8, 13, 15, «ЖЕНСКИЙ ОБЕРЕГ» «ЗДОРОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ», КФС «золотой» серии |
КФС №13 «ЗДОРОВЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ» также важен для супругов: он помогает зачать и выносить здорового ребенка.
Результаты:
- Восстановление нормального менструального цикла отмечалось у всех пациенток основной группы и у 10 (52,6%) группы сравнения.
- Купирование болевых ощущений наблюдалось у всех пациенток.
- По данным бактериологического исследования после лечения рост условно-патогенных микроорганизмов (факультативно-анаэробных, грамположительных, грамотрицательных, грибов) был подавлен, восстановлен нормоценоз у всех пациенток.
- При ультразвуковом исследовании М-эхо на 6-8 день и на 20-22 день менструального цикла средние показатели толщины эндометрия были достоверно меньше у пациенток группы сравнения. Сравнительная характеристика показала, что пролиферация эндометрия в первую фазу цикла у больных группы сравнения составила 4,1+-0,1 мм, а у пациенток основной группы – 6,4+-1,1 мм. Во вторую фазу цикла секреторный эндометрий у больных группы сравнения составил 8,9+-1,1 мм, а у пациенток основной группы – 13+-1,2 мм.
- Результаты морфологического исследования биоптата эндометрия выявили восстановление морфологической структуры эндометрия у всех женщин основной группы, включая отсутствие воспалительных инфильтратов и сокращение площади склеротических изменений, а также был отмечен полноценный эндометрий, соответствующий секреторной фазе цикла с восстановлением рецепторного аппарата эндометрия. У 8 пациенток (42%) группы сравнения выявлено отставание в развитии эндометриальных желез и слабая предецидуальная реакция вокруг спиральных артериол, т.е. недостаточно выраженный рецепторный аппарат клеток эндометрия.
- Отслеживание течение беременности у женщин с невынашиванием показало следующие результаты. Биохимическая беременность была зафиксирована у всех пациенток. Успешное продолжение и завершение беременности своевременными родами наблюдалось у всех женщин основной группы (100%) и у 10 (52,6%) группы сравнения.
Заключение. Ведение пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом является сложным процессом и, безусловно, благоприятным исходом лечения хронического эндометрита служит наступление и вынашивание беременности. Прегравидарная подготовка, включающая адекватное лечение в комплексе с КФС, действительно способна предотвратить репродуктивные потери.