Danielyan T. Yu., ginecologista da mais alta categoria, MD, médico chefe do Medical Studio LLC, Perm
Danielyan N. A., dermatovenereologista, Medical Studio LLC, Perm
Relevância do problema. Atualmente, a proteção da saúde reprodutiva da população é tarefa prioritária e definidora da política de Estado no campo da saúde. Um dos problemas mais prementes e ainda não resolvidos da saúde reprodutiva é o aborto espontâneo. A frequência de abortos é de 10-20%, com 75-80% ocorrendo na primeira metade da gravidez - até 12 semanas. Atualmente, até 170.000 abortos espontâneos ocorrem anualmente na Rússia. Isso não leva em conta um grande número de abortos subclínicos que ocorrem nas primeiras semanas. Infelizmente, a tendência atual é que a frequência de aborto espontâneo está aumentando constantemente.
A causa mais comum de distúrbios da saúde reprodutiva em mulheres são as doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. Na Rússia, as doenças inflamatórias dos órgãos reprodutivos representam 28 a 34% na estrutura da morbidade ginecológica e não tendem a diminuir.
Entre as doenças inflamatórias dos órgãos genitais, a endometrite crônica ocupa um lugar importante, cuja frequência máxima é observada em mulheres em idade reprodutiva. A presença de endometrite crônica leva à interrupção do ciclo menstrual, função reprodutiva, causa de infertilidade, tentativas malsucedidas de fertilização in vitro ao transferir o embrião para o útero, aborto espontâneo, complicações durante a gravidez e o parto.
A endometrite crônica - consequência inevitável da morte intra-uterina do embrião - deve ser eliminada nos primeiros três meses após o término da gravidez. Isso salvará uma gravidez subsequente em 67% das mulheres. Na ausência de terapia, apenas 18% dos pacientes esperam um resultado favorável. No entanto, a realidade é que apenas 4% das mulheres passam pela reabilitação.
A frequência de endometrite crônica em mulheres com aborto varia de 33 a 70%..A endometrite crônica é uma síndrome clínica e morfológica, como resultado do dano persistente ao endométrio por um agente infeccioso, ocorrem múltiplas alterações morfofuncionais secundárias que interrompem a biotransformação cíclica e deficiência do campo receptor endometrial. Em última análise, isso leva à interrupção da gravidez. Um processo inflamatório clinicamente assintomático no endométrio é a presença de associações de microrganismos anaeróbicos obrigatórios, bem como a persistência da flora oportunista e a persistência de vírus.
A própria natureza cuidou de manter a saúde do local de frutificação, criando um excelente mecanismo anti-infeccioso, que é representado pela topografia normal dos órgãos da área genital feminina, a biocenose fisiológica da vagina e componentes da imunidade local. Mesmo quando exposta a fatores negativos, a proteção fisiológica é capaz de resistir, mas vale lembrar que suas possibilidades não são ilimitadas. As condições de nossa vida estão se tornando cada vez mais complicadas e isso afeta todos os seus aspectos, incluindo o estado do microbioma.
O fator de nutrição e infecção, estresse e sono insuficiente, disponibilidade gratuita de medicamentos e automedicação, radiação eletromagnética - todas essas influências parecem testar a força da "trava protetora" do sistema reprodutivo.
O objetivo do estudo. Avaliação da eficácia e segurança do uso de CFS na terapia complexa de preparação pré-concepcional em mulheres com aborto espontâneo em termos de prevenção de perdas reprodutivas.
Objeto e métodos de pesquisa. Todas as mulheres foram submetidas a métodos de pesquisa clínica e especial de acordo com os padrões médicos.
O exame clínico incluiu a análise de dados anamnésticos, queixas, avaliação do estado objetivo, exame ginecológico.
A secreção dos órgãos reprodutores foi avaliada bacterioscopicamente e bacteriologicamente. A verificação de STI foi realizada usando PCR.
Com a ajuda do diagnóstico por ultrassom, o tamanho do útero, ovários, alterações na estrutura do endométrio foram determinados de acordo com a fase do ciclo menstrual. Para analisar o estado do endométrio, foram realizadas as seguintes medidas diagnósticas: aspirado de controle - biópsia endometrial no 20-24º dia do ciclo, seguida de exame imuno-histoquímico..
O critério de inclusão das pacientes no estudo foi a confirmação clínica, instrumental e laboratorial de aborto espontâneo no primeiro trimestre (abortos espontâneos de curto prazo e gestações não evoluídas).
De acordo com as metas e objetivos do estudo, todas as mulheres examinadas (57 pessoas) foram divididas em dois grupos.
O grupo principal - 38 mulheres com gravidez não desenvolvida (11 pessoas) e com história de aborto espontâneo no primeiro trimestre (27 pessoas), que receberam tratamento em termos de preparação pré-concepcional de acordo com o método que propusemos (terapia complexa usando FSC).
Grupo de comparação - 19 mulheres com gravidez não desenvolvida (5 pessoas) e história de aborto espontâneo no primeiro trimestre (14 pessoas), que receberam preparação pré-concepcional de acordo com o regime medicamentoso padrão.
A idade média dos pacientes foi de 26,5 anos, variando de 19 a 40 anos. 30 mulheres (52%) iniciaram a atividade sexual antes dos 17 anos, maus hábitos foram observados em 9 (15%). Várias doenças extragenitais foram detectadas em 45 mulheres (80%): VVD - 14 (24,5%), doença renal - 7 (12,2%), doenças do aparelho digestivo - 9 (15,7%), doenças respiratórias - 8 (14%), tireoide doenças - 4 (7%) e outras. Uma mulher tinha de 2 a 3 doenças ginecológicas: cervicite crônica, anexite, endometrite, mioma uterino, adenomiose, vaginose bacteriana.
A monoinfecção da cavidade uterina foi encontrada apenas em 11 mulheres (19,25%) e em 48 (84,2%) examinadas microrganismos patogênicos foram encontrados em associações. As combinações mais comuns de agentes infecciosos foram bacterianas-virais. Ao comparar a incidência de ISTs no grupo de pacientes em comparação com aborto espontâneo e no grupo principal de pacientes, não foram encontradas diferenças significativas.
A monitoração ultrassonográfica dinâmica do endométrio durante o processo de observação revelou disfunção endometrial, caracterizada pela presença de endométrio atrófico que não corresponde aos dias do ciclo menstrual. O M-echo no 6º-8º dia do ciclo menstrual não foi superior a 3,8+-0,2 mm em ambos os grupos de pacientes.
Um exame histológico do endométrio obtido pelo teste do pipel mostrou fibrose estromal focal e alterações escleróticas nas paredes das artérias espirais, o que indicou a presença de endometrite crônica com dano ao aparelho receptor endometrial em mulheres que sofreram aborto espontâneo..
Em geral, as pacientes que observamos apresentavam baixo índice de saúde somática, início sexual precoce, doenças ginecológicas associadas a DSTs, abortos artificiais e espontâneos e histórico de manipulações intrauterinas.
A avaliação da eficácia dos cursos de tratamento foi realizada de acordo com os seguintes parâmetros:
- Alívio dos sintomas clínicos
- Restauração da imagem ultrassonográfica do endométrio (o tamanho da espessura do endométrio na dinâmica do ciclo inicialmente e após o tratamento)
- Dados de imunohistoquímica endometrial
- Taxa de gravidez
- Acompanhamento do curso da gravidez em caso de ocorrência
Métodos de tratamento. Desenvolvemos diretrizes para o uso de CFS em pacientes com aborto espontâneo, levando em consideração o ciclo menstrual de duas fases e, consequentemente, a hora do dia.
Tab. 1. O uso de FSC, levando em consideração o ciclo menstrual bifásico e, consequentemente, a hora do dia em mulheres com aborto espontâneo.
| 1ª fase do ciclo menstrual | 2ª fase do ciclo menstrual | |
|---|---|---|
| Até as 16h | FSC №1, 3, 13, 16, "CHARME DE MULHER", "AMOR", "SUCESSO", FSC série "ouro" | FSC №1, 3, 15, "CHARME DE MULHER", "GERAÇÃO SAUDÁVEL", FSC série "ouro" |
| Depois das 16h | FSC №2, 3, 8, 13, 16, "CHARME DE MULHER", "AMOR", "HARMONIA", FSC série "ouro" | FSC №2, 3, 8, 13, 15, "CHARME DE MULHER" "GERAÇÃO SAUDÁVEL", FSC série "ouro" |
FSC №13 "INTELIGÊNCIA SAUDÁVEL" também é importante para os cônjuges: ajuda a conceber e ter uma criança saudável.
Resultados:
- A restauração do ciclo menstrual normal foi observada em todas as pacientes do grupo principal e em 10 (52,6%) do grupo de comparação.
- O alívio da dor foi observado em todos os pacientes.
- De acordo com um estudo bacteriológico após o tratamento, o crescimento de microorganismos oportunistas (anaeróbicos facultativos, gram-positivos, gram-negativos, fungos) foi suprimido, a normocenose foi restaurada em todos os pacientes..
- No exame de ultrassom do M-echo nos dias 6-8 e nos dias 20-22 do ciclo menstrual, a espessura endometrial média foi significativamente menor em pacientes do grupo de comparação. As características comparativas mostraram que a proliferação do endométrio na primeira fase do ciclo em pacientes do grupo de comparação foi de 4,1+-0,1 mm e em pacientes do grupo principal - 6,4+-1,1 mm. Na segunda fase do ciclo, o endométrio secretor em pacientes do grupo de comparação foi de 8,9+-1,1 mm e em pacientes do grupo principal - 13+-1,2 mm.
- Os resultados do estudo morfológico da biópsia endometrial revelaram a restauração da estrutura morfológica do endométrio em todas as mulheres do grupo principal, incluindo a ausência de infiltrados inflamatórios e a redução da área de alterações escleróticas, e observou-se um endométrio completo, correspondendo à fase secretora do ciclo com a restauração do aparelho receptor endometrial. Em 8 pacientes (42%) do grupo de comparação, um atraso no desenvolvimento das glândulas endometriais e uma reação pré-decidual fraca ao redor das arteríolas espirais, ou seja, aparelho receptor insuficientemente expresso de células endometriais.
- Acompanhar o curso da gravidez em mulheres com aborto espontâneo mostrou os seguintes resultados. Gravidez bioquímica foi registrada em todos os pacientes. A continuação bem-sucedida e a conclusão da gravidez com parto oportuno foram observadas em todas as mulheres do grupo principal (100%) e em 10 (52,6%) do grupo de comparação.
Conclusão. O manejo de pacientes com aborto recorrente e endometrite crônica é um processo complexo e, claro, um resultado favorável do tratamento da endometrite crônica é o início e a gestação da gravidez. A preparação pré-concepcional, incluindo tratamento adequado em combinação com FSC, é realmente capaz de prevenir perdas reprodutivas.
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